調査用紙 -2 在宅医療関係
<基礎情報>
□ 貴医療機関名称 前 に記載済み
□ 所在地
〒
□ 在宅療養支援診療所 届出している 届出してい い
□ 連携支援を担う担当者氏名 担当者１：
担当者 ：
□ 電話番号
□ ＦＡＸ番号
□ アド ス 公表・非公表
□ アド ス 公表・非公表
□ 診療日・診療時間 月 午前 ： ～ ： 午後 ： ～ ： 火 午前 ： ～ ： 午後 ： ～ ： 水 午前 ： ～ ： 午後 ： ～ ： 木 午前 ： ～ ： 午後 ： ～ ： 金 午前 ： ～ ： 午後 ： ～ ： 土 午前 ： ～ ： 午後 ： ～ ： 日 午前 ： ～ ： 午後 ： ～ ： 祝日 午前 ： ～ ： 午後 ： ～ ：
□ 診療科
<訪問診療等の対応>
□ 訪問診療 実施している 実施してい いが可能
実施条件があ ば記入く さい 例： つけ患者のみ，
□ 往診 実施している 実施してい いが可能
実施条件があ ば記入く さい 例： つけ患者のみ，
□ 訪問看護 実施している 実施してい いが可能
実施条件があ ば記入く さい 例： つけ患者のみ，
□ 訪問薬剤管理指導 実施している 実施してい いが可能
実施条件があ ば記入く さい 例： つけ患者のみ，
□ 訪問リハビリテ ョン 実施している 実施してい いが可能
実施条件があ ば記入く さい 例： つけ患者のみ，
□ 訪問栄養食事指導 実施している 実施してい いが可能
実施条件があ ば記入く さい 例： つけ患者のみ，
ｐ．
□ 時間外における対応 可 ・ 不可
□ 訪問可能 範囲
条件を記入く さい 例：車で 5分以内，
□ 後方支援を受けている入院医療機関 ・ 無
医療機関名称
□ 訪問診療日・時間 曜日 午前・午後 ： ～ ： 曜日 午前・午後 ： ～ ：
□ ケア ネタイ ※ 曜日 午前・午後 ： ～ ： 曜日 午前・午後 ： ～ ： 連絡方法 電話 ・ FAX ・
その他
※ケア ネタイ ～
介護支援専門員 ケア ネ ャ が医療機関へ連絡する場合 の，できる け都合のよい曜日や時間帯，連絡方法
□ 退院時カンフ ンス※への参加 可 ・ 不可
※退院時カンフ ンス ～
入院中の患者 利用者 の病状や在宅療養上の問題等の情報 共 支援内容や方法の検討や確認
□ サ ビス担当者会議※への参加 可 ・ 不可
※サ ビス担当者会議 ～
居宅サ ビス計画の策定に当 てケア ネ ャ が開催す る会議
□ 主治医意見書※の記載 可 ・ 不可
※主治医意見書 ～
患者の介護保険の要介護認定の申請に当 ，身体上 精 上の障害の原因である疾病 負傷の状況等に関し記 載する書類
□ 在宅で対応可能 専門診療科目
<対応可能 訪問診療等の内容>
□ 在宅タ ケアの対応 可 ・ 不可
□ 中心静脈栄養 可 ・ 不可
□ 経管栄養 可 ・ 不可
□ 気管切開部の管理・処置 可 ・ 不可
□ 疼痛の管理 可 ・ 不可
□ ス タ (人工呼吸器 等 可 ・ 不可
□ 在宅酸素療法 可 ・ 不可
□ その他在宅で対応可能 訪問診療の 内容 自由記述
＜その他＞
□ 在宅医療に係る研修等の講師協力 可 ・ 不可
協力者氏名：
ｐ．４
p. 5
貴医療機関名称
記入者 職・氏名
この 調査用紙 2-1 の回答方法 ： 該当する項目に○をお付けく さい。
設問１ 在宅医療に関し，患者の急変時の後方支援 入院受入 を，
１ 実施している。 実施が可能である。 → 設問 にお進みく さい。
実施してい い。 実施が困難。
→ 質問 以上です。別添の返信用封筒にてこの調査用紙を返送願い す。
協力あ が う い す。
設問 貴医療機関の情報について，別紙 調査用紙 2-2 の項目に 記入をお願いし す。
設問 上の 設問 の情報について，函館市医療・介護連携推進協議会で作成し公表する 仮称 在宅医療・介護連携関係機関リスト へ掲載するこ について，
１ 承諾する。
承諾し い。
→ 質問 以上です。別添の返信用封筒にてこの調査用紙を返送願い す。
協力あ が う い す。
ドキュメント内
資料 全体（第２回会議） 函館市医療・介護連携推進協議会 | 函館市
(ページ 101-104)